FAX用注文用紙
※下記の内容を印刷して必要事項を記入後 、FAXしてください。 FAX送り先番号 0978-34-2686





お名前(ふりがな)

必ず記入をお願いします お電話番号(       )    −
■FAX番号             ■e-mail
〒    −             都道府県



 申込日


   年  月   日

あじむぶどう
FAX注文
   ↓ご依頼主とお届け先が異なる場合は、ご記入下さい。↓





お名前(ふりがな)

お電話番号(      )    −
〒    −             都道府県

◎お支払い方法(ご希望のものにマルをして下さい):
      
銀行・郵便振込  または   代金引換 
 
    
    郵便振込    郵便ぱ・る・る  
     銀行振込    
    商品代金        送料    (代引手数料)       合計金額     








<ご注文商品> 商品名と数量をご記入下さい のし、配達日指定などありましたら、ご記入下さい。





お名前(ふりがな)


お電話番号(      )    −
〒    −             都道府県


<ご注文商品> 商品名と数量をご記入下さ のし、配達日指定などありましたら、ご記入下さい。
   40数種類の安心院農園ぶどう〜
   お急ぎの方は 080-1704-1522 または 090-7101-1647 園主 川村まで
                     ご注文どうもありがとうございました。