FAX用注文用紙
※下記の内容を印刷して必要事項を記入後 、ＦＡＸしてください。　FAX番号　０９４６-２１-２２０８
ご
依
頼
主
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あじむぶどう
FAX注文
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◎お支払い方法（ご希望のものにマルをして下さい）：
　　　　　　
銀行郵便振込　　または　　　代金引換　
　　　　　
郵便振込　　　　　　　　　記号　１７２６０　　　番号　１７５５１７１１　　　有）プライムステージ　
銀行振込　　福岡銀行　　春日原支店　　普通口座　　１５０１８８５　有）プライムステージ
　　　　商品代金　　　　 　　　送料　　　 （代引手数料） 　　　　　　合計金額　　　　　








<ご注文商品>　商品名と数量をご記入下さい のし、配達日指定などありましたら、ご記入下さい。
ご
届
け
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<ご注文商品>　商品名と数量をご記入下さい のし、配達日指定などありましたら、ご記入下さい。
　　　３０数種類の安心院農園ぶどう〜
　　　お急ぎの方は　090-5674-7185へ　　店長　坪井まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご注文どうもありがとうございました。